|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Mẫu số PC17
Ban hành kèm theo Thông tư
số 66/2014/TT-BCA
ngày 16/12/2014
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy
Kính gửi:.................................(1)..........................................................
Tên tổ chức/cá nhân:........................................................................................................ ....
Địa chỉ:............................................................................................................................... ....
Điện thoại:............................................... Email:............................................................. ....
Đăng ký kinh doanh số...... ngày...... tháng...... năm......... tại...................................... ....
Họ tên người đại diện theo pháp luật:...........................................................................
Chức danh:....................................................................................................................
Số CMND/Hộ chiếu số:..................................................... cấp ngày....../....../..............
Đề nghị Quý cơ quan kiểm định và cấp “Giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy’’
cho phương tiện/lô phương tiện ghi tại bảng thống kê kèm theo./.
................, ngày....... tháng....... năm........
|
|
|
............ (2)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: (1) Tên cơ quan tổ chức kiểm định
(2) Chức danh của người làm đơn.